[별지 제6호서식](관련 제24조 제2항)

연구심의 신청서

수신: 공주대학교 생명윤리심의위원회 위원장

다음과 같이 연구계획서의 생명윤리심의위원회 심의를 요청합니다.

연구과제명

영문과제명

과제관리번호

(접수자가 작성)

연구진

성명

소속

직위

연락처

연구책임자

지도교수 (서명)

(책임연구자가 학생인 경우 기재할 것)

연구자1

연구자2

(필요 시 행 추가)

신청 연구계획 기간

( . . .) 부터 ( . . .) 까지 ( 년 개월)

연구종류

단독연구 ( )

다기관 연구:( )기관

다국가 연구:( )국

연구대상자 수

( )명

취약한 환경의

연구대상자 여부

1. 임산부 :  10. 해당 없음 :

2. 인지능력 결여 성인 :

3. 연구기관, 연구책임자의 피고용인 :

4. 소속 기관의 피고용인 또는 학생 :

5. 시설에 수용된 사람 :

6. 미성년자 :

7. 장애인 :

8. 사회적 소수자 :

9. 기타 : (기술하세요)

연구의 형태

1. 연구대상자에 대한 채혈, X-선 투시, 투약, 처치 등 물리적 개입이 있는 연구

 / 아니오

2. 연구대상자의 개인식별정보의 이용 여부

 / 아니오

3. 연구대상자 모집을 위한 광고, 전단 (인터넷, 전자메일 등) 사용 여부

 / 아니오

동의 취득

서면동의 ( ) 동의서 첨부

동의면제( ) 서면동의면제사유서 첨부

신청일자

. . .

연구책임자

(서명)

접수일자

. . .

접수자 확인

(인)

제출서류 목록

1. 연구계획서 1부.

2. 연구대상자 동의서 1부(해당 시).

3. 연구대상자 모집관련 서류 1부.

4. 그 밖의 연구관련 문서 1부.

파란색 글씨는 참고사항이므로 삭제 후 제출하여 주시기 바랍니다.

[별지 제7-1호서식](관련 제24조 제2항)

연구계획서 요약

연 구 과 제 명

국 문

영 문

연 구 진

연 구

책 임 자

성 명

소 속

직 위

전공분야

공 동

연 구 자

성 명

소 속

직 위

전공분야

연 구 계 획

연구 목적

배경 및

이론적 근거

연구 방법

관찰/검사항목

평가기준 및 평가방법

통계분석방법

기 타

연구대상자 정보

(해당하는 경우)

선정기준

제외기준

연구대상자 수 및 산출근거

개인정보수집

(해당되는 경우)

개인정보 수집항목과 보관, 관리, 폐기방법을 기술하시기 바랍니다.

검체수집

(해당되는 경우)

검체수집 방법과 보관, 관리, 폐기방법을 기술하시기 바랍니다.

유전자연구

(해당되는 경우)

검사항목, 유전정보의 보관, 관리, 폐기 방법을 기술하시기 바랍니다.

[별지 제7-2호서식](관련 제24조 제2항)

연구계획서(인간대상연구용)

연구과제명:

연구책임자 소속 :

연구책임자 성명 :

1. 연구배경

선행 연구 등 연구 배경과 연구의 정당성에 대한 분명한 설명

연구에서 제기된 윤리적 문제나 고려사항에 대한 연구자의 관점, 그리고 적절한 경우에 그 문제나 고려사항을 어떻게 다룰 지에 대한 제안

연구의 안전하고 적절한 수행을 위한 기능의 적절성에 대한 정보를 포함하여 연구가 수행되는 장소에 대한 간단한 기술 및 해당 나라나 지역에 대한 관련된 인구통계학적 및 역학 정보 등을 기술함

2. 연구목적

연구의 목적을 기술

3. 연구 실시 기관명 및 주소

실제 연구가 수행되는 기관의 기관명 및 주소를 기술

4. 연구 지원기관

연구비 또는 물품 등 경제적 이익 제공하거나 인력 등의 지원받은 경우에만 기술

5. 연구책임자, 공동연구자, 담당자의 성명과 직명

본 연구에 실제 참여하는 연구진 기술

6. 연구기간

연구 소요 예상 기간(승인일로부터 ~ 00년 00월 00일 또는 00년 00개월)

7. 연구대상자

연구대상자를 직접 모집하는 경우, 선정기준과 제외기준 반드시 명시

잠재적인 연구대상자의 선정 또는 제외기준에 대한 범위 및 나이, 성별, 사회적 또는 경제적 요인의 기초 하에 모든 군의 제외에 대한 정당성 또는 기타 이유에 대한 정당성

연구 계획에 대한 구체적인 기술과 대조군이 있는 연구의 경우, 각 군에 대한 배정 방법(무작위, 이중맹검 등) 및 필요성 등에 대해 구체적으로 기술

동의를 하기에 제한적인 능력을 가진 사람들이나 취약한 사람들을 연구 대상자로 포함시키는 것에 대한 정당성과 이러한 연구대상자에 대한 위험 및 불편함을 최소화하는 특정 수단에 대한 기술

8. 예상 연구대상자 수와 산출 근거

직접 모집하는 경우, 반드시 명시

연구에 필요한 연구대상자 수를 선행연구, 통계학적 평가방법에 근거하여 제시

예상 연구대상자 수는 절대적이 아니며, 계획된 연구에서 필요한 결과를 얻을 수 있는 최소한 이상의 연구대상자 수이어야 함

9. 연구대상자 모집

모집 과정(예, 광고), 모집하는 동안 개인의 사생활 보호와 비밀 유지를 위하여 취해야 할 단계 등을 기술(해당하는 경우)

10. 연구대상자 동의

연구대상자의 서면 동의를 얻기 위하여 제안된 방법 및 예상 연구대상자들에게 정보를 전달하기 위해 계획 된 절차

서면동의 면제를 요하는 경우, 동의면제사유 반드시 기록(별지 제10호서식 서면동의면제사유서 제출)

11. 연구방법

든 시술 또는 처치, 행위 등에 관한 구체적인 사항(연구를 위해 연구대상자가 해야 할 일과 소요시간 등)을 기술

계획과 절차 그리고 연구에서 지속되는 연구대상자의 자발성에 영항을 끼칠 수 있으며, 해당 연구로부터 또는 같은 주제를 가진 다른 연구로부터 생겨날 수 있는 정보(예를 들어, 손상 또는 이익)를 달할 책임이 있는 사람들 등에 대해 기술

12. 관찰 항목

연구를 통해 얻고자 하는 정보 또는 자료의 내용을 구체적으로 나열하고 기술

13. 효과 평가 기준 및 방법

연구의 효과성을 평가하는 기준 및 방법을 기술

14. 안전성 평가 기준 및 평가 방법

연구의 안전성을 평가하는 기준 및 방법을 기술

15. 자료분석과 통계적 방법

연구를 통해 수집된 자료 또는 정보의 이용하는 방법(통계적 방법 포함) 기술

16. 예측 부작용 및 주의사항과 조치

본 연구에서 나타날 수 있는 이상반응과 중대한 이상반응을 기술

중대한 이상반응 정의 및 보고 절차 기술

연구대상자를 연구에서 제외시킬 수 있거나 (다기관연구에서) 기관을 중지시킬 수 있거나 또는 연구를 종결하도록 할 수 있는 규정 또는 범위

임부를 대상으로 하는 연구의 경우, 여성과 아기의 건강에 대한 장·단기적 영향 등에 관하여 임신의 결과를 모니터링하는 등의 계획

연구의 목적을 위해 적용되는 의약품 또는 기타 시술의 지속적인 안전성을 모니터링하는 계획과 적절한 경우에 이런 목적의 독립적인 자료 모니터링(자료 및 안전성 모니터링) 위원회의 지정 등을 기술

17. 중지 및 탈락기준

연구자에 의해서 연구대상자의 연구 참여가 제한되는 경우 기술

18. 연구대상자의 위험과 이익

연구참여로 인해 연구대상자에게 발생할 수 있는 위험이나 불편 기술

연구에 참여함으로써 어떤 시술 또는 처치, 행위가 예상치 못하는 위험을 수반할 수 있다는 사실

연구에 참여함으로써 연구대상자에게 기대되는 이익 기술

19. 연구대상자 안전대책 및 개인정보보호대책

연구대상자를 안전하게 보호하기 위한 대책을 마련하고 연구와 관련된 손상이 발생하였을 경우 보상/배상이나 치료방법 등을 구체적으로 기술

신체적 손상의 최소한의 위험 이상을 수반하는 연구에 대하여 치료비 등 상해에 대한 치료를 제공하고 연구와 관련된 장애나 사망에 대한 보상을 제공하는 보험 보증 등의 계획을 구체적으로 기술치

연구대상자의 개인정보를 수집하는 경우, 수집하는 개인정보의 항목 및 항목, 그 정보의 보관과 폐기 방법 등에 관한 기술

20. 참고문헌

파란색 글씨는 참고사항이므로 삭제 후 제출하여 주시기 바랍니다.

[별지 제7-3호서식](관련 제24조 제2항)

연구계획서(인체유래물연구용)

연구과제명:

연구책임자 소속

연구책임자 성명

1. 연구배경

선행 연구 등 연구 배경과 연구의 정당성에 대한 분명한 설명

연구에서 제기된 윤리적 문제나 고려사항에 대한 연구자의 관점 그리고 적절한 경우에 그 문제나 고려사항을 어떻게 다룰 지에 대한 제안

2. 연구목적

연구의 목적을 구체적으로 기술

연구로 인해 의도하는 가설이 있는 경우, 가설을 입증하기 위한 구체적인 설명 기술

3. 연구책임자, 공동연구자, 담당자의 성명과 직명

실제 연구가 수행되는 기관의 기관명 및 주소를 기술

4. 연구기간

연구 소요 예상 기간(승인일로부터 ~ 00년 00월 00일 또는 00년 00개월)

5. 인체유래물 등 수집방법

인체유래물 수집방법과 특성, 수량 등

인체유래물 이외에 수집되는 개인식별정보 및 임상정보의 범위와 내용 기술

6. 제공기관

타 기관에서 제공받은 인체유래물을 이용하는 연구라면 제공기관에 대한 설명과 물질양도각서(Matarial Transfer Agreement, MTA)를 제출.

7. 연구기관

연구를 직접 실시하는 기관에 대한 설명

8. 연구대상자 동의

직접 채취하는 경우, 인체유래물기증자에게 제공되는 동의서 및 연구 관련 정보 기술

타 기관에서 제공받는 경우, 제공기관에서 동의 획득 여부 및 방법에 대한 설명

9. 연구방법

인체유래물로부터 조사·분석을 통해 얻어지는 정보의 내용과 그 방법을 구체적으로 기술

10. 평가항목

위에서 기술된 연구방법(인체유래물로부터 조사·분석)을 통해 얻어지는 정보의 종류와 그 함의를 구체적으로 기술

11. 인체유래물 보관 및 폐기 방법

연구를 통해 얻어진 인체유래물의 보관 및 폐기 계획을 구체적으로 기술

12. 참고문헌

파란색 글씨는 참고사항이므로 삭제 후 제출하여 주시기 바랍니다.

[별지 제8호서식](관련 제24조 제2항)

연구대상자 설명서

연구과제명 :

본 연구는 ( 연구에 대한 간략한 설명 ) 에 대한 연구입니다. 귀하는 본 연구에 참여할 것인지 여부를 결정하기 전에, 설명서와 동의서를 신중하게 읽어보셔야 합니다. 이 연구가 왜 수행되며, 무엇을 수행하는지 귀하가 이해하는 것이 중요합니다. 이 연구를 수행하는 000 연구책임자 또는 000 연구원이 귀하에게 이 연구에 대해 설명해 줄 것입니다. 이 연구는 자발적으로 참여 의사를 밝히신 분에 한하여 수행 될 것입니다. 다음 내용을 신중히 읽어보신 후 참여 의사를 밝혀 주시길 바라며, 필요하다면 가족이나 친구들과 의논해 보십시오. 만일 어떠한 질문이 있다면 담당 연구원이 자세하게 설명해 줄 것입니다.

귀하의 서명은 귀하가 본 연구에 대해 그리고 위험성에 대해 설명을 들었음을 의미하며, 이 문서에 대한 귀하의 서명은 귀하께서 자신(또는 법정대리인)이 본 연구에 참가를 원한다는 것을 의미합니다.

1. 연구의 배경과 목적

간략하게 연구 배경 및 목적 에 대해 기술함

2. 연구 참여 대상

연구 참여 대상자수를 특성과 함께 기술함

예시) 본 연구에는 0000 특성을 가진 00-00세 까지의 000 대상자 000명이 참여할 것입니다.

3. 연구 방법

모든 연구과정과 각종 검사법, 횟수 및 검사 등이 이뤄지는 장소에 대해 자세히 기술함

예시) 만일 귀하가 참여의사를 밝혀 주시면 다음과 같은 과정이 진행될 것입니다.

귀하는 00분정도 분량의 000 2개를 보게 될 것입니다. 하나는 유쾌함에 대한 것이고 다른 하나는 불쾌함에 대한 것입니다. 두 000를 본 후 연구자가 주관하는 000에 참여하도록 요청받을 것입니다. 000에 참여하는 모든 사람들은 000를 시청했습니다. 귀하와 다른 사람들은 두 000를 본 후에 나타난 반응에 대해 토론하게 될 것입니다. 토론 과정은 녹음될 것이며 소요시간은 30분정도 걸릴 것입니다. 또한 귀하는 000를 본 후 그와 관련된 설문 조사를 하게 될 것이며 설문조사에는 총 00분 정도 소요될 것입니다.

4. 연구 참여 기간

전체 연구 참여 기간 및 방문 횟수 등에 자세히 기술함

예시) 귀하는 본 연구를 위해 00일 동안 00일에 한 번씩 00회 참여하도록 요청받을 것입니다.

5. 연구 참여 도중 중도탈락

예시) 귀하는 연구에 참여하신 후에도 언제든지 도중에 그만 둘 수 있습니다. 만일 귀하가 연구에 참여하는 것을 그만두고 싶다면 담당 연구원이나 연구책임자에게 즉시 말씀해 주십시오.

6. 부작용 또는 위험요소

만일 부작용이 있다면 모든 위험요소를 나열함

예시) 000 시청 시 불쾌한 감정이 유발될 수 있습니다. 이럴 경우 귀하는 언제든지 000 시청을 멈출 수 있습니다. 만일 연구 참여 도중 발생할 수 있는 부작용이나 위험 요소에 대한 질문이 있으시면 담당 구원에게 즉시 문의해 주십시오.

7. 연구 참여에 따른 손실에 대한 보상

8. 연구 참여에 따른 이익

예시 1) 귀하가 이 연구에 참여하는데 있어서 직접적인 이득은 없습니다. 그러나 귀하가 제공하는 정보는 000에 대한 이해를 증진하는데 도움이 될 것입니다.

또한, 귀하가 연구 참여시 교통비 등의 실비로 귀하에게 0000원이 지급될 것입니다.

예시 2) 귀하가 이 연구에 참여하는데 있어서 직접적인 이득은 없으며, 어떠한 금전적 보상도 없습니다. 그러나 귀하가 제공하는 정보는 000에 대한 이해를 증진하는데 도움이 될 것입니다.

9. 연구에 참여하지 않을 시 불이익

예시) 귀하는 본 연구에 참여하지 않을 자유가 있습니다. 또한, 귀하가 본 연구에 참여하지 않아도 귀하에게는 어떠한 불이익도 없습니다.

10. 개인정보와 비밀보장

연구를 통해 연구대상자의 개인정보를 어떻게 다룰 것인지 설명

예시) 본 연구의 참여로 귀하에게서 수집되는 개인정보는 다음과 같습니다. 000, 000, 000, 000. 이 정보는 연구를 위해 00년간 사용되며 수집된 정보는 개인정보보호법에 따라 적절히 관리됩니다. 관련 정보는 잠금장치가 있는 00에 보관되며 0000,0000만이 접근 가능합니다. 연구를 통해 얻은 모든 개인 정보의 비밀 보장을 위해 최선을 다할 것입니다. 이 연구에서 얻어진 개인 정보가 학회지나 학회에 공개 될 때 귀하의 이름과 다른 개인 정보는 사용되지 않을 것입니다. 그러나 만일 법이 요구하면 귀하의 개인정보는 공될 수도 있습니다. 또한 모니터 요원, 점검 요원, 공용기관생명윤리위원회는 연구대상자의 비밀보장을 침해하지 않고 관련규정이 정하는 범위 안에서 본 연구의 실시 절차와 자료의 신뢰성을 검증하기 위해 연구 결과를 직접 열람할 수 있습니다. 귀하가 본 동의서에 서명하는 것은, 이러한 사항에 대하여 사전에 알고 있었으며, 이를 허용한다는 의사로 간주될 것입니다. 연구 종료 후 연구관련 자료는 00년간 보관되며 이후 0000방법으로 폐기될 것이다.

11. 연구 문의

본 연구에 대해 질문이 있거나 연구 중간에 문제가 생길 시 다음 연구 담당자에게 언제든지 연락하십시오.

이름: 전화번호:

(필요 시 행 추가)

만일 어느 때라도 피험자로서 귀하의 권리에 대한 질문이 있다면 다음의 공주대학교 생명윤리심의위원회에 연락하십시오.

공주대학교 생명윤리심의위원회 (전화번호: 041-850-0503)

- 본 연구대상자 설명문 및 동의서 예문은 연구자들이 연구를 시행하고자 할 때 사전에 해당 연구대상자에게 충분한 설명을 제공 후 자발적인 동의를 얻는데 도움을 주고자 작성되었음. 본 예문은 관련 법령이나 지침에서 요구되는 사항들을 연구자들이 사용하기 쉽게 기본 틀로서 제공하는 것이 주요 목적이므로 구자들은 이를 바탕으로 해당 연구에 맞춰 연구대상자가 이해하기 쉽게 작성하여 주시기 바랍니다.

파란색 글씨는 참고사항이므로 삭제 후 제출하여 주시기 바랍니다.

[별지 제9-1호서식](제24조 제2항)

동 의 서

연구과제명:

1. 나는 본 연구의 설명문을 읽었으며, 담당 연구원과 이에 대하여 의논하였습니다.

2. 나는 위험과 이득에 관하여 들었으며, 나의 질문에 만족할 만한 답변을 얻었습니다.

3. 나는 이 연구에 참여하는 것에 대하여 자발적으로 동의합니다.

4. 나는 이 연구에서 얻어진 나에 대한 정보를 현행 법률과 연구윤리심의위원회 규정이 허용하는 범위에서 연구자가 수집하고 처리하는데 동의합니다.

5. 나는 담당 연구자나 위임 받은 대리인이 연구를 진행하거나 결과 관리를 하는 경우와 보건 당국, 학교 당국 및 공주대학교 생명윤리심의위원회가 실태 조사를 하는 경우에는 비밀로 유지되는 나의 개인 신상 정보를 직접적으로 열람하는 것에 동의합니다.

6. 나는 언제라도 이 연구의 참여를 철회할 수 있고, 이러한 결정이 나에게 어떠한 해도 되지 않을 것이라는 것을 알고 있습니다.

7. 나의 서명은 이 동의서의 사본을 받았다는 것을 뜻하며, 연구 참여가 끝날 때까지 사본을 보관하겠습니다.

연구대상자

성명:

서명:

서명일:

법정대리인

성명:

서명:

서명일:

(필요시)

연구대상자와의 관계:

입회인

성명:

서명:

서명일:

(필요시)

연구책임자

성명:

서명:

서명일:

[별지 제9-2호서식](관련 제24조 제2항)

인체유래물 연구 동의서

동의서 관리번호

(앞쪽)

인체유래물

기증자

성 명

생년월일

주 소

전화번호

성별

법정대리인

성 명

관계

전화번호

연구책임자

성 명

전화번호

이 동의서는 귀하로부터 수집된 인체유래물등(인체유래물과 그로부터 얻은 유전정보를 말합니다)을 질병의 진단 및 치료법 개발 등의 연구에 활용하기 위한 것입니다. 동의는 자발적으로 이루어지므로 아래의 내용을 읽고 궁금한 사항은 상담자에게 묻고 질문할 기회를 가지고 충분히 생각한 후 결정하시기 바라며, 이 동의서에 대한 동의 여부는 귀하의 향후 검사 및 치료 등에 어떤 영향도 미치지 않습니다.

1. 인체유래물이란 인체로부터 수집하거나 채취한 조직ㆍ세포ㆍ혈액ㆍ체액 등 인체 구성물 또는 이들로부터 분리된 혈청, 혈장, 염색체, DNA, RNA, 단백질 등을 말하며, 귀하의 인체유래물을 채취하기 전에 채취 방법 및 과정에 관한 설명을 충분히 들어야 합니다.

2. 귀하가 귀하의 인체유래물등을 아래의 연구 목적에 이용하도록 동의하는 경우, 귀하의 인체유래물등의 보존기간, 다른 사람 또는 다른 연구 목적에 대한 제공 여부, 제공 시 개인정보 처리에 관한 사항 및 폐기 등을 결정할 수 있습니다. 또한 동의한 사항에 대해 언제든지 동의를 철회할 수 있습니다. 이 경우 연구의 특성에 따라 철회 전까지 수집된 귀하의 인체유래물등과 기록 및 정보 등의 처리방법이 달라질 수 있으므로 연구자로부터 별도의 설명문 등을 통해 정보를 받으실 것입니다.

3. 귀하는 이 연구 참여와 관련하여 귀하의 동의서 및 귀하의 인체유래물등의 제공 및 폐기 등에 관한 기록을 본인 또는 법정대리인을 통하여 언제든지 열람할 수 있습니다.

4. 귀하가 결정한 보존기간이 지난 인체유래물은 폐기물관리법제13조에 따른 기준 및 방법에 따라 폐기되며, 해당 기관의 휴업ㆍ폐업 등 해당 연구가 비정상적으로 종료될 때에는 법에서 정한 절차에 따라 인체유래물등을 이관할 것입니다.

5. 귀하의 인체유래물등을 이용하는 연구는 생명윤리 및 안전에 관한 법률에 따라 해당 기관의 기관생명윤리위원회의 승인 후 진행될 것이며 해당 기관 및 연구자는 귀하의 개인정보 보호를 위하여 필요한 조치를 취할 것입니다.

6. 귀하의 인체유래물등을 이용한 연구결과에 따른 새로운 약품이나 진단도구 등 상품개발 및 특허출원 등에 대해서는 귀하의 권리를 주장할 수 없으며, 귀하가 제공한 인체유래물등을 이용한 연구는 학회와 학술지에 연구자의 이름으로 발표되고 귀하의 개인정보는 드러나지 않을 것입니다.

위의 모든 사항에 대해 충분한 설명을 듣고, 작성된 동의서 사본을 1부 받아야 합니다.

동의 내용

연구 목적

인체유래물 종류 및 수량

인체유래물 보존기간

1. 영구보존 [ ]

2. 동의 후 [ ]

보존 기간 내 2차적 사용을 위한 제공 여부

1. 유사한 연구 범위 안에서만 제공하는 것에 동의합니다. [ ]

2. 포괄적 연구 목적으로 제공하는 것에 동의합니다 [ ]

3. 동의하지 않습니다. [ ]

2차적 사용을 위한 제공 시 개인식별정보 포함 여부

1. 개인식별정보 포함 [ ]

2. 개인식별정보 불포함 [ ]

본인은 생명윤리 및 안전에 관한 법률제37조 및 같은 법 시행규칙 제34조에 따라 해당 인체유래물연구의 목적 등 연구 참여와 관련하여 인체유래물 채취 방법 및 과정 등에 대한 동의서의 내용에 대하충분한 설명을 들어 이해하였으므로 위와 같이 본인의 인체유래물등을 기증하는 것에 자발적인 의사로 동의합니다.

동의서 작성일

년 월 일

인체유래물 기증자

(서명 또는 인)

법정대리인

(서명 또는 인)

상담자

(서명 또는 인)

구비서류

법정대리인의 경우 법정대리인임을 증명하는 서류

[별지 제10호서식](관련 제24조 제2항)

이력서(연구책임자용)

기본정보

성 명

E-mail

소 속

직 위

전 화

휴대전화

학력

기간

학교

전공

학위

(필요 시 행 추가)

경력

기간

기관

직위(직명)

(필요 시 행 추가)

논문 실적

발표년도

저널명

제목

Vol

Page

(필요 시 행 추가)

주요연구개발사업 참여 실적

연구기간

과제명

전담부처

연구비(천원)

역할

구분

주관기관

완료

세부

수행중

(필요 시 행 추가)

참여기관

기타 실적

(특허 등 해당 시 작성)

연구윤리 교육이수 내역(최근 2년간)

교육명

일시

장소

주최기관

비고

작성일자 년 월 일

작 성 자 (인 또는 서명)

파란색 글씨는 참고사항이므로 삭제 후 제출하여 주시기 바랍니다.

[별지 제11호서식](관련 제24조 제2항)

생명윤리준수서약서

본인은 인간 및 인체유래물을 대상으로 연구하거나 배아 및 유전자 등을 취급함에 있어 생명윤리 및 안전에 관한 법률을 포함한 내법과 헬싱키 선언 등 국제 지침을 준수하며, 연구대상자 및 기증자의 존엄성, 권리, 안전 및 안녕을 존중하고 연구의 결과가 전 세계의 모든 인류에 혜택이 될 수 있도록 최선의 노력을 다하겠습니다.

20 년 월 일

소 속 :

성 명 :

서 명 :

공주대학교 생명윤리심의위원회 귀중

[별지 제12호서식](관련 제24조 제2항)

이해상충 공개서약서(연구자용)

연 구

과 제 명

역 할

연구책임자 공동연구자 연구담당자

기타 연구관련자( )

본인은 상기 연구와 관련하여 특정기관과 연구 관련자로부터 연구결과에 영향을 미치는 지원과 제공에 대한 다음과 같이 확인하여 보고합니다.

아래 사항 중 한 항목 이상 해당됩니다.

지원기관으로부터 제한 없이 사용할 수 있도록 연구비용이나 교육 보조금, 연구기기, 자문 또는 사례금 형태로 1,000만원 상당의 비용을 제공받았습니다.

총 금액 :

지원기관의 지분이익이나 스톡옵션과 같이 경제적 이익에 대한 권리를 제공받았습니다.

총 금액 :

종 류 :

기타 1,000만원 상당 또는 5%가 넘는 지분이익이나 이권을 제공 받았습니다.

총 금액 :

종 류 :

지원기관에 공식/비공식적인 직함을 가지고 있습니다. (예: 사장, 자문역, 고문 등)

기관명 :

직 위 :

연구대상에 대한 지식재산권을 가지고 있습니다. (예: 특허, 상품권, 라이센싱, 로열티 등)

종 류 :

본인 또는 배우자의 직계가족이 소속된 회사가 위에서 기술된 것과 같은 관계를 가지고 있습니다.

가족관계 :

상기 항목 모두 해당되지 않습니다.

본인이 확인한 모든 내용은 정확히 기술되었으며, 만약 연구 진행 중에 재정적인 이해관계가 변동되는 이해상충(COI)이 생기는 경우 이를 인지한 날로 부터 30일 이내에 공주대학교 생명윤리심의위원회에 보고하겠습니다.

제출일자 년 월 일

제 출 자 (인 또는 서명)

[별지 제13호서식](관련 제24조 제2항)

서면동의 면제 사유서

기 본 정 보

연 구

과 제 명

연 구

책 임 자

성 명

소 속

직 위

전공분야

면 제 사 유

다음 해당하는 사항에 표시하고 자세한 사유를 쓰시오(중복표기가능)

연구대상자의 동의를 받는 것이 연구진행과정에서 현실적으로 불가능

[사유]

연구대상자의 동의를 받는 것이 연구결과의 타당성에 심각한 영향을 미침

[사유]

연구대상자의 동의거부를 추정할 만한 사유가 없고, 동의를 면제하여도 연구대상자에게 미치는 위험이 극히 낮은 연구

[사유]

본인은 상기 내용이 수행하고자 하는 연구과제와 일치함을 확인하며 본 연구

과제에 대한 서면동의면제 확인을 요청합니다.

년 월 일

연구책임자 (인 또는 서명)